Aanmeld formulier - ScioScans
Search
Ga naar de inhoud
Hoofdmenu:
Home
Over Scio
Over Scio
Artikels en Videos
Werkwijze
Werkwijze
Tarieven
Contact
Contact Informatie
Contact formulier
Aanmeld formulier
Disclaimer
Aanmeld formulier
Contact
Voorletters*
Achternaam*
Noemnaam
Geslacht*
Man
Vrouw
Geboortedatum*
Geboorteplaats*
Straat *
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobielnummer
E-mail adres*
Herhalen E-mail adres*
Burgerlijke staat
Getrouwd
Ongetrouwd
Gescheiden
Beroep
Huisarts
Andere behandelaars
Klackt(en)*
Diagnose gesteld
Ja
Nee
Diagnose
Diagnose door wie gesteld
Medicatie
Ziektegeschiedenis
Operatie(s)
Allergieën
Bent u op een speciale / bepertk / gewichtsverlies / dieët
Ja
Nee
Specificeer
Amalgaam (grijze vullingen) in uw gebit?
Ja
Nee
Heeft u een hart pacemaker
Ja
Nee
Bent u zwanger?
Ja
Nee
Nvt
Vreemde objecten in u lichaam
Ja
Nee
Rookt u?
Ja
Nee
Hoeveel per week?
Gebruit u alcohol
Ja
Nee
Hoeveel per week?
Welke van de volgende ervaart u regelmatig
slaapstoornissen
chronische vermoeidheid
zure oprispigen
hoofdpijn
spierpijn
gewrichtspijn
storende gedachten
angst
stemmingswisselingen
donkere kringen onder de ogen
chronische diarree
chronische constipatie
opgeblazen gevoel
afwisselend diarree / constipatie
abdominale / rectale gas
huidproblemen
neus / sinus congestie
geestelijke verwarring
langzaam genezende wonden / zweren
veelvuldige verkoudheid / griep
misselijkheid
emotionele extremen
verdoofd of tintelend ledematen
hartkloppingen
hunkeren na voesel
frequente pijn
Specificeer
Biofeedback behandeling*
**Een bezoek aan SCIOSCANS kan en mag nooit een bezoek aan een huisarts of specialist overbodig maken. 1. Ik begrijp volledig dat de behandelend therapeuten niet regulieren geneeskunde artsen zijn maar wellness en Biofeedback therapeuten. 2. Ik begrijp het verschil tussen de praktijk van de regulieren geneeskunde en wellness- en Biofeedback therapeuten. 3. Ik begrijp dat de informatie en diensten die door de behandelende therapeuten wordt gegeven, niet regulieren geneeskunde is maar gericht op voeding, gedrag, en/of biofeedback. 4. Ik begrijp volledig dat de behandelend therapeuten voeren hun diensten binnen de parameters van een natuurlijke gezondheidszorg en welzijn systeem met behulp van Biofeedback en stress reductie. 5. Ik begrijp volledig dat de behandelend therapeuten geen regulieren geneeskunde medicijnen, chirurgie, chemische stimulantia of bestralingstherapie bieden. Ik begrijp dat de ziekte niet wordt gediagnosticeerd of behandeld maar mijn welzijn en stress wordt gemeten. 6. Ik heb de diensten van de behandelend biofeedback therapeuten gevraagd te goeder trouw, In uitoefening van mijn vrije wil en na mijn eigen geweten die me in staat stelt om te kiezen wat ik begrijp het meest gunstig is voor mijn gezondheid. 7. Ik momenteel om raad, advies, adviezen, biofeedback, of standpunten en/of programma's binnen het kader van de behandelende therapeuten en zijn biofeedback praktijk vraagt. 8. Ik begrijp dat de informatie en diensten die door de behandelende therapeuten word aangeboden niet algemeen aanvaard en/of aanbevolen wordt door regulieren geneeskunde artsen of andere conventionele gezondheidswerkers. 9. Ik verklaar hierbij dat de Biofeedback therapeuten, Biofeedback tests en behandelingen mag doen.
Akkoord
Datum
Controlewoord:
Home
|
Over Scio
|
Werkwijze
|
Contact
|
Disclaimer
|
Algemene Site Map
Last Update 10-3-2021
Terug naar de inhoud
|
Terug naar het hoofdmenu
Om deze website te gebruiken, moet u JavaScript inschakelen